一、妊娠期母体代谢变化

生理妊娠特征

• 加速空腹
• 促进合成代谢

糖尿病妊娠特征

• 高/增加胰岛素抵抗
• 胰岛素分泌第一阶段相对不足
• 胰岛素分泌不能适应需求增加

肥胖女性妊娠特征

• 孕前高胰岛素抵抗
• 慢性炎症

二、妊娠期能量需求与营养要求

能量摄入与体重增加

• 单胎妊娠
  能量需求随孕期增加（个体有差异）；不同孕前BMI对应不同体重增加范围；正常体重孕妇二、三月分别额外增加350、460千卡/天。
• 双胎妊娠
  理论上能量需求增加（不同建议差异大）；不同BMI对应不同体重增加范围，IOM有相应体重增加建议。
• 孕期基础：孕期体重和营养状态对母婴能量和营养需求至关重要；能量需求因激素变化增加，孕中后期基础代谢率上升。

特殊人群体重增加

• 糖尿病孕妇
  无特定目标，与孕前BMI有关；严格控制体重或可降低不良新生儿结局风险；体重增加与综合结局呈U或J形关系，超目标增加与不良围产期结局相关。
• 肥胖孕妇
  正确增重有争议；少量或不增重/适度减重可降低LGA风险；能量需求可通过动员母体脂肪满足；美国糖尿病协会建议减少30-33%日热量摄入；国际和意大利指南推荐的能量增加不应普遍适用。

三、宏量营养素

蛋白质

• 占20%日能量，来源多样（有机植物性食物或动物蛋白）
• 孕期尤其第三阶段需递增摄入

碳水化合物

• 占45-60%日能量，不少于175克/天（肥胖/糖尿病孕妇需保证≥175g/天，预防酮症）
• 优先选择全谷物/低GI食物，限制糖饮甜食
• 糖尿病妊娠：摄入量可在40-50%，地中海饮食有益

脂肪

• 占20-35%日能量，饱和脂肪不超10%
• 保证必需脂肪酸摄入，DHA有益胎儿视网膜和神经系统发育

四、维生素与微量元素

维生素

• 饮食多样可满足需求（除叶酸）
• 叶酸：预防神经管缺陷，肥胖/糖尿病孕妇孕前1个月至孕早期需补充，高风险女性补5毫克/天，常规≥400微克/天（持续至孕12周）
• 维生素D/A：补充依风险而定，D孕期需求15微克/天（仅推荐缺乏风险者），A仅贫困人群补充

微量元素

• 饮食均衡可满足，需关注钙、铁、碘
• 钙：防子痫前期，不建议常规补充（不摄入牛奶者需补充）
• 铁：孕20周后需增加，缺铁性贫血需补充
• 碘：孕期推荐220-250微克/天，建议用加碘盐

五、其他营养物质与生活建议

纤维

• 每日约30克，选天然富含食物

咖啡因与酒精

• 咖啡因不超300毫克/天
• 建议孕期戒酒

控制恶心

• 晨食饼干/吐司，少食多餐
• 消除咖啡因，减少脂肪/辛辣食物，餐后服维生素

六、特殊人群饮食管理

糖尿病妊娠饮食

• 治疗目标：保证母婴营养，控制血糖，避免酮血症/酮尿
• 营养方案：碳水化合物摄入需谨慎评估，个性化（考虑多方面因素）；低GI饮食和碳水化合物计数有用；地中海饮食有益
• 医学营养计划：向患者解释饮食目标和参数；定期调整热量摄入；低GI饮食可降低巨大儿风险
• 民族与饮食：个性化饮食计划（尊重传统）提高依从性（对移民孕妇重要）
• 餐食与零食：合理分配热量（早餐10-15%、午餐20-30%、晚餐30-40%、三次零食各5-10%）；早餐选低GI食物；肥胖GDM患者可三餐加一次晚餐零食
• 甜味剂：营养性/非营养性均可适度使用

肥胖女性饮食

• 多学科团队制定个性化饮食计划
• 美国糖尿病协会建议减少30-33%日热量摄入

减肥手术后饮食

• 增加监测，预防并发症
• 保证足够碳水化合物摄入（防酮症）
• 监测胎儿生长，适度热量限制，保证蛋白质和碳水化合物摄入

乳糜泻女性饮食

• 无麸质饮食改善症状，解决营养吸收问题
• 补充维生素和矿物质
• 注意低血糖和营养不足风险

素食/纯素食女性饮食

• 孕前：评估营养状态
• 孕期：精心规划饮食，增加蛋白质摄入；补充ω-3脂肪酸（DHA）、铁、钙、维生素D和B12
• 哺乳期：评估饮食，补充维生素D和B12、钙

七、营养补充剂与妊娠期高血糖

肌醇

• 有胰岛素模拟特性，改善血糖控制
• 预防：白种女性每日4000mg可预防妊娠期糖尿病，减少血糖变异性（高剂量安全）
• 治疗：联合医学营养治疗和生活方式干预

益生菌

• 调节肠道微生物群，改善胰岛素敏感性
• 研究结果有争议，未证实预防/治疗妊娠期糖尿病的有效性

八、哺乳期营养建议

母乳喂养基础

• 鼓励至少6个月纯母乳喂养（国际和意大利指南推荐）
• 母亲营养状态影响乳汁质量

能量与营养素需求

• 能量：每日额外摄入330-500kcal
• 蛋白质：增加至至少1.1g/kg/天（首6个月需更多）
• 脂肪：与一般人群相似
• 碳水化合物：占总能量50-55%，以复合碳水为主
• 微量营养素：推荐补充A、B1、B2、B6、B12、C和叶酸；维生素D（许多女性缺乏）；碘（部分欧洲国家建议增加）；钙不建议常规补充

特殊人群哺乳期

• 肥胖母亲：鼓励母乳喂养，监测血浆微量营养素
• 糖尿病母亲：可母乳喂养，需良好代谢控制

九、结论与展望

• 良好营养状态对孕期/哺乳期健康至关重要
• 待完善的问题：
  1. 肥胖孕妇体重增加建议待讨论
  2. 妊娠期糖尿病/2型糖尿病/肥胖孕妇的热量和碳水化合物摄入无国际共识
  3. 减肥手术后妊娠的营养缺乏无具体指南
  4. 胃旁路手术女性妊娠需孕前营养评估、孕期监测营养缺乏和胎儿生长不足相关低血糖风险